職工門(mén)診共濟(jì)改革明白紙

一、為什么要實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革？

答：職工醫(yī)保制度自建立以來(lái)，個(gè)人賬戶(hù)在門(mén)診保障方面發(fā)揮了積極作用，但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展變化，醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步，門(mén)診可提供的醫(yī)療服務(wù)不斷增加，個(gè)人賬戶(hù)有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對(duì)門(mén)診需求的增長(zhǎng)。隨著老齡化程度不斷加劇，慢性病成為影響健康的主要疾病，治療慢性病最有效的方式，就是通過(guò)門(mén)診早診早治、健康管理，群眾要求報(bào)銷(xiāo)普通門(mén)診費(fèi)用的呼聲越來(lái)越高。為此，國(guó)家啟動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革，改革是在不增加社會(huì)和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，發(fā)揮普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)濟(jì)病濟(jì)困作用，提高門(mén)診保障待遇水平，滿(mǎn)足參保人特別是患病群眾、老年群體對(duì)報(bào)銷(xiāo)普通門(mén)診費(fèi)用的需求。

二、此次職工門(mén)診統(tǒng)籌改革，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用具體報(bào)銷(xiāo)比例是多少？

答：2024年起，在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為50元、500元、700元，不同醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別為80%、70%、60%，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助年度支付限額分別為3500、1000元；退休人員報(bào)銷(xiāo)比例分別再提高5個(gè)百分點(diǎn),職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助年度支付限額分別為4500、1000元。同時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，執(zhí)行一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)政策。具體報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)如下：

三、本市職工門(mén)診共濟(jì)制度改革，個(gè)人賬戶(hù)具體有哪些變化，個(gè)人賬戶(hù)還保不保留，以前的個(gè)人賬戶(hù)余額還有沒(méi)有？

關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)改革的調(diào)整，具體而言，主要有3個(gè)“不變”、2個(gè)“調(diào)整”、1個(gè)“降低”。

　　3個(gè)“不變”。第一，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余的歸屬不變。個(gè)人賬戶(hù)無(wú)論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個(gè)人所有，均可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。第二，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個(gè)人賬戶(hù)。第三，退休人員不繳費(fèi)的政策不變。改革后，退休人員仍然不需繳費(fèi)，個(gè)人賬戶(hù)資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

2個(gè)“調(diào)整”，就是調(diào)整在職職工、退休人員的個(gè)人賬戶(hù)劃入方式。對(duì)于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶(hù)的資金來(lái)源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成；改革后，個(gè)人繳費(fèi)部分依然全部劃入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶(hù)。對(duì)于退休人員，改革前，每月劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金為“個(gè)人實(shí)際發(fā)放的基本養(yǎng)老金數(shù)乘以4.1%”；改革后，個(gè)人賬戶(hù)不再與個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)額掛鉤，統(tǒng)一按定額劃入。2024年全省統(tǒng)一劃入標(biāo)準(zhǔn)，70周歲以下退休人員每月為100元，70周歲及以上退休人員每月為125元。

   1個(gè)“降低”，就是降低職工大額醫(yī)療費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將原來(lái)職工大額醫(yī)療費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年218元降低到144元，由原來(lái)的年初從個(gè)人賬戶(hù)中一次性扣減，調(diào)整為每月扣減。其中，在職職工每人每月扣減12元；退休人員每人每月扣減6元，統(tǒng)籌基金按照每人每年72元標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

四、職工門(mén)診就醫(yī)如何報(bào)銷(xiāo)？

    我市職工門(mén)診就醫(yī)實(shí)行先簽約后報(bào)銷(xiāo)，簽約方式有三種：1.持社保卡或醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)簽約；2.通過(guò)手機(jī)搜索“淄博醫(yī)保”微信和支付寶小程序完成線(xiàn)上自助簽約；3.持身份證件到醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦大廳現(xiàn)場(chǎng)簽約。參保人同一時(shí)間只能簽約一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可隨時(shí)改簽，簽約（或改簽）后立即生效，職工門(mén)診統(tǒng)籌僅支付職工本人的就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

參保職工攜帶社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門(mén)診醫(yī)生開(kāi)具處方或檢查治療單據(jù)，參保人到相應(yīng)醫(yī)保窗口結(jié)算報(bào)銷(xiāo)后，可以到藥房取藥或進(jìn)行檢查治療。具體流程：

參保職工到門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)，按政策規(guī)定，需首先到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑本人的醫(yī)保電子憑證開(kāi)具可以流轉(zhuǎn)的電子處方，經(jīng)醫(yī)院藥師審核處方后，上傳至電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)。參保職工可通過(guò)“淄博醫(yī)保”微信小程序，處方流轉(zhuǎn)功能查看可購(gòu)藥的門(mén)診統(tǒng)籌藥店，到藥店出示醫(yī)保電子憑證進(jìn)行處方下載、審核，完成購(gòu)藥結(jié)算。具體流程：

五、哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購(gòu)藥可以享受職工門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇？

我市職工門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有350余家，基本涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門(mén)診統(tǒng)籌藥店共有690余家，實(shí)現(xiàn)區(qū)縣全覆蓋，后續(xù)根據(jù)群眾需求實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。具體名單可通過(guò)“淄博醫(yī)保”微信、支付寶小程序-辦事大廳-我要辦事-普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記-簽約醫(yī)院信息中查詢(xún)。

參保職工就醫(yī)過(guò)程中遇到各類(lèi)問(wèn)題可以直接到各級(jí)醫(yī)保服務(wù)大廳、職工門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、職工門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)，也可撥打醫(yī)保統(tǒng)一服務(wù)熱線(xiàn)“3120000”進(jìn)行電話(huà)咨詢(xún)。